На современном этапе развития ортопедической стоматологии на первый план выходит действие такого фактора, как материал и совершенные методы изготовления временных защитных несъёмных ортопедических конструкций, считают многие авторы [7,8,9].
Традиционные способы получения различных видов временных конструкций включают прямой и непрямой методы [5,10,11].
В зависимости от сроков изготовления временные протезы подразделяются на следующие виды:
- непосредственного протезирования – «иммедиат-протезы», изготовленные до препарирования зубов клинико-лабораторными методами;
- раннего протезирования – протезы, изготовленные в одно посещение сразу после препарирования зубов в условиях клиники [12].
Прямые методы изготовления провизорных протезов.
Известен односеансный, прямой метод изготовления провизорных протезов при сохраненной анатомической форме зубов с использованием матричных технологий, где в качестве матрицы используют силиконовые или альгинатные оттискные материалы, целлулоидные колпачки, каппы («стрипы») и термопластические материалы (“LuxaForm”, DMG, ФРГ; воск базисный). Однако следует помнить, что они не способны точно отображать протезные ткани и не обладают эластичными свойствами [13].
Недостатком прямого способа изготовления временной коронки в предварительно полученном оттиске базовым слоем силиконовой массы авторы [14] считают наличие сохраненной анатомической формы зуба до его препарирования, что не всегда случается в практике.
В литературе описан метод изготовления временных протезов матричным методом при разрушении коронковой части зуба с помощью фотополимерного материала Block-out Resin, который входит в комплект системы для отбеливания зубов «Opalescence» («Ultradent», США). Текучий материал Block-out Resin послойно наносят на твердые ткани зуба для восстановления анатомической коронки, не используя адгезивные системы. Block-out Resin хорошо наслаивается, легко пакуется инструментами для пломбирования, обеспечивает удовлетворительную адгезию с тканями зуба и хорошо обрабатывается абразивными инструментами. После временной реставрации изготовление провизорной коронки проводят с помощью оттиска [15].
Предложено изготовление провизорных коронок при частичном отсутствии зубов с применением матричной технологии прямым способом (изготовление матрицы непосредственно в полости рта) с помощью силиконовой матрицы при отсутствии одного зуба. Для временного устранения дефекта зубного ряда применяются стандартные пластмассовые зубы из гарнитуров для съемных протезов, которые пришлифовываются с учетом дефекта зубного ряда и окклюзионных взаимоотношений. Фиксацию пластмассового зуба проводят с использованием Block-out Resin. До препарирования опорных зубов получают оттиск силиконовыми или альгинатными оттискными материалами. После получения оттиска искусственный зуб удаляют, проводят препарирование опорных зубов. Изготавливают провизорный протез по ранее полученному оттиску (матрице) [12].
Известны клинические (односеансные) методы изготовления временных протезов с использованием стандартных заводских наборов полимерных временных коронок разных размеров, фасонов, цветов, разной фирмы. После подбора коронки необходимой формы и размеров проводят припасовку ее пришеечного края в соответствии с контуром шейки зуба в полости рта. Далее проводят уточнение рельефа культи зуба с помощью само отверждаемой пластмассы, после полимеризации пластмассы производится коррекция края коронки и ее фиксация с помощью временных цементов [12].
Известен прямой метод изготовления провизорных протезов методом свободной формовки, когда временная реставрация изготавливается из полимерных пластмасс холодной полимеризации непосредственно в полости рта пациента. После подготовки зуба под будущую постоянную конструкцию производится подготовка пластмассового теста. Далее проводится адаптация пластмассы на культю зуба при сомкнутых зубных рядах. После затвердения избытки пластмассы удаляются фрезой с одновременным моделированием анатомической формы будущей временной коронки [16].
Существует прямой способ изготовления временных мостовидных протезов из пропилена, а их промежуточные части из самотвердеющей пластмассы [17].
В результате сравнительного клинического испытания временных искусственных коронок, изготовленных прямым методом из акриловой пластмассы – акрилоксид и композитной пластмассы – Protemp-4, пришли к выводу, что необходимо пользоваться композитной пластмассой Protemp-4, так как она не оказывает отрицательное воздействие на отпрепарированные зубы и окружающие ткани, как акрилоксид [18].
Доказана эффективность прямого метода изготовления временных штифтовых конструкций и коронок из быстротвердеющей пластмассы TEMPRON [19].
Известны прямые методы изготовления провизорных штифтовых культевых конструкций из самоотверждаемого композиционного материала «Structur 2 SC» и силиконового шаблона, который необходимо фиксировать на временный безэвгеноловый цемент «Temp-BondNE» [20].
С целью повышения эффективности подготовительного этапа протезирования в качестве провизорных протезов было предложено повторно использовать подлежащие замене постоянные зубные протезы пациента [21].
Сравнение технологических свойств материалов для изготовления временных конструкций при проведении протетического лечения прямым методом композиционных материалов Protemp 4 Garant фирмы 3М и Strucrur 2 SC фирмы Voco на прочность, на излом, на текучесть и на степень экзотермии показало, что каждый материал имеет свои показания при изготовлении провизорных протезов:
– Structur лучше применять для временных вкладок, одиночных коронок и мостовидных протезов с промежуточной частью не более одного зуба, Protemp - при увеличении промежуточной части;
– Structur может затруднять снятие вновь изготовленной временной конструкции, так как велик риск отлома в пришеечной области;
– со Structur предпочтительнее работать в холодное время года, с Protemp – в теплое [22].
Предложено изготовление провизорных протезов методикой Wax-up – это восстановление формы будущей реставрации воском на диагностической гипсовой модели с последующим снятием силиконового шаблона Wax-up. Врач-стоматолог-ортопед снимает несколько силиконовых оттисков с восковой репродукции на модели. Один из оттисков используют в качестве матрицы для изготовления временных конструкций, остальные разрезаются в различных плоскостях и используются в качестве шаблонов для препарирования зубов пациента. После завершения препарирования исходная матрица заполняется полимерным материалом и фиксируется в полости рта пациента [16].
Прямые односеансные методы изготовления временных протезов имеют свои преимущества: изготовление провизорных протезов проводится в одно посещение; точно повторяют анатомическую форму зуба, обеспечивая индивидуальную форму и сохраняя положение зубов; не нуждаются в доработке; быстрота и относительная простота в изготовлении, прочность и хорошая стабилизация протеза; пациенты легко адаптируются к данным конструкциям; не требуют дорогостоящего оборудования и специального обучения персонала, что дает возможность использовать его в условиях амбулаторного приема без дополнительных финансовых затрат врача и пациента на его осуществление.
Несмотря на относительное совершенство и техническую «отработанность» прямого метода изготовления временного несъёмного протезирования зубов с помощью фиксации коронок сразу после препарирования зубов, его потенциальная или фактическая эффективность все еще находится в зависимости от ряда действующих факторов: от соблюдения необходимых условий лечения; от квалификации специалиста; от добросовестности пациента по отношению к лечебно-диагностическому процессу [24].
Непрямой (косвенный) метод изготовления временных протезов.
В зуботехнической лаборатории можно изготовить более эстетичные временные реставрации. С помощью различных масс зубной техник может максимально адаптировать цвет и структуру реставрации к характеристикам естественных зубов пациента.
Первым этапом изготовления временных конструкций непрямым методом является снятие оттисков для изготовления диагностических моделей. В лаборатории техник на модели препарирует зубы под будущую временную конструкцию. Далее проводится моделирование временной конструкции из воска с последующей заменой его на пластмассу. Готовая конструкция передаётся в клинику. В клинике врач-ортопед препарирует зубы, используя в качестве шаблона модель и готовую конструкцию. После припасовки и перебазировки готовая конструкция фиксируется на временный цемент [16].
Непрямой метод предполагает изготовление временных защитных протезов в зуботехнической лаборатории, что занимает определенное время (от нескольких часов до одних суток). Учитывая необходимость покрытия зубов сразу после препарирования, более рационально использование прямого метода [5, 25].
Усовершенствованный стандартный способ изготовления временной коронки непрямым методом по Н.Г. Аболмасову выполняется следующим образом: срезается десневой край до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке, тем самым обеспечивается минимальное погружение края пластмассовой коронки в десневой желобок (не более 0,5 мм), далее осуществляют моделирование анатомической формы с помощью бесцветного воска [26].
Известен способ изготовления временных протезов при частичном отсутствии зубов непрямым методом с применением матричной технологии при дефекте зубного ряда. Такой способ показан при отсутствии до 4-х резцов для группы фронтальных зубов и 2–3 зубов в боковом отделе. Изготовление матрицы косвенным способом может проводиться в зуботехнической лаборатории параллельно с проведением в клинике врачом-стоматологом-ортопедом оперативных манипуляций по препарированию опорных зубов. Данный метод позволяет изготавливать провизорные протезы в одно посещение, экономя время врача и пациента [13].
Описан способ изготовления мостовидных временных протезов с гравировкой оттиска. До препарирования опорных зубов получают рабочий оттиск. В полученном оттиске удаляют отображение преддверия полости рта, отступя 2–3 мм от уровня шеек сохранившихся зубов, что упрощает повторное введение оттиска, и с помощью режущих инструментов создают углубления в оттискном материале на месте отсутствующих зубов. Далее проводят препарирование опорных зубов, заполняют оттиск материалом для провизорных протезов и вводят оттиск на ткани протезного ложе. По завершению времени полимеризации конструкционного материала оттиск выводят из полости рта, отделяют провизорный протез от оттискного материала и обрабатывают. Данный метод требует значительно больших временных затрат, т. к. практически невозможно провести гравировку оттиска в соответствии с анатомической формой отсутствующих зубов и с сохранением окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами [14].
Предложен непрямой метод изготовления провизорных коронок на гипсовой модели зубного ряда с помощью каппы из целлюлозной пластмассы методом термоформирования. Из полученной пластины вырезают каппу, затем производят обрезку каппы по зубодесневой линии восстанавливаемых зубов. После препарирования опорных зубов производят припасовку каппы с искусственными зубами к зубному ряду пациента с предварительным внесением в нее самотвердеющей пластмассы [26].
У каждого метода изготовления временных протезов есть минусы, которые нельзя обойти стороной:
1. На гипсовой модели из самоотверждаемой пластмассы – недостатки: временные и материальные затраты; невозможность повторного использования восковой репродукции временной конструкции с целью точного ее копирования с соблюдением индивидуально-типологических характеристик рельефа.
2. Методом горячей полимеризации или инъекционным методом под давлением в полости рта пациента при помощи силиконового шаблона, изготавливаемого по неразборной гипсовой модели после проведения предварительного воскового моделирования – недостатки: частая необходимость в повторном уточнении внутренней поверхности временной коронки, ее корректировка при припасовке в полости рта; сложность в воспроизведении всех окклюзионно-артикуляционных параметров и индивидуально-типологических характеристик рельефа.
3. С помощью колпачка, который изготавливают из набора «Adapta» - недостатки: использование индивидуально- подобранного зуба из гарнитуры искусственных зубов не обеспечивает передачу всех индивидуально-типологических характеристик рельефа окклюзионных поверхностей зубов в виде локализации, площадей окклюзионных контактов и околоконтактных зон, окклюзионных поверхностей антагонирующих зубов [27].
В литературе описаны также прямые и непрямые методы изготовления временных коронок при помощи шины-шаблона, где в качестве материала для временной конструкции использовали самоотверждаемую систему «паста - паста» на основе многофункциональных эфиров метакриловой кислоты Structur 3[28, 29].
Автоматическое CAD\CAM фрезерование временных протезов.
В настоящее время применяется самый современный и самый дорогостоящий метод изготовления временных конструкций с использованием цифровых технологий – это автоматическое CAD\CAM фрезерование. Первым этапом данного метода является сканирование модели исходной ситуации либо снятие цифрового оттиска полости рта пациента. После сканирования полученные данные обрабатываются, специальное программное обеспечение позволяет моделировать вид будущей реставрации на экране компьютера и обсудить её с пациентом. Полученные данные можно использовать для окончательного протезирования. В качестве исходного материала используются полностью полимеризованные стандартные заготовки, которые состоят из нескольких слоёв и имеют оптимальную форму. Выпускаются заготовки 4 размеров (S, M, L, XL). Выбор конкретной заготовки зависит от размера временной реставрации. После фрезерования готовая реставрация отделяется от стандартной заготовки отрезным диском. В клинике реставрация примеряется в полости рта и фиксируется. Временные конструкции не требуют трудоемкой полировки, так как сразу после фрезеровки имеют высокое качество поверхности и глянцевый блеск.
Методикой изготовления временных конструкций с применением технологии FDM (fused deposition modeling) 3D-печати на 3D-принтере авторы достигли высокой анатомической и функциональной точности провизорных конструкций, уменьшили временные затраты врача-стоматолога и количество отходов дорогостоящих стоматологических материалов без участия зубного техника [30].
Неотъемлемым фактором клинического успеха при протезировании с опорой на имплантаты является реставрация удаленного зуба временным протезом, изготовленным с помощью современных CAD/CAM-систем, которые позволяют смоделировать оптимальный контур промежуточной части временного мостовидного протеза в области мягких тканей, окружающих имплантат. Это, в свою очередь, позволяет закрыть имеющиеся дефекты и создать оптимальные условия для формирования эстетичного десневого профиля для окончательной реставрации, надежно защищая аугментат от контакта со слюной и пищей. Пациенты покидают клинику с временной конструкцией, которая не нагружает имплантат, поддерживая тем самым двухэтапный процесс лечения, а также защищает его от неблагоприятного воздействия среды полости рта [31].
