You are here

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Log in or Register to download article file.
Keywords
#кесарево сечение
#лапаротомия
#гистерэктомия
#перитонит
#кардиомониторинг плода
#ЭКО
Сведения об авторах

Нуржанов Хамит Нуржанович, профессор, академик Академии наук клинической и фундаментальной медицины Республики Казахстан. Врач акушер-гинеколог высшей категории, Отличник Здравоохранения Республики Казахстан. Алтын дәрігер. Ветеран труда. Заслуженный работник образования и науки РФ. Член редколлегии Республиканского журнала «Денсаулық», член терминологического комитета Министерства Здравоохранения Республики Казахстан. Общественный деятель. Профессор кафедры «Акушерство-гинекология»

ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии»

(050060, Республика Казахстан, г. Алматы, ул.Басенова, 2а, e-mail: beibars.ata@mail.ru);

Арыстанова Ардак Нурлановна, студент-интерн кафедры «Акушерство-гинекология»

НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет»

(050000, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Абылай Хана 51/53, e-mail: ardakaristanova447@gmail.com);

Сакиева Айым Муратовна, студент-интерн кафедры «Акушерство-гинекология»

НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет»

(050000, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Абылай Хана 51/53, e-mail: ardakaristanova447@gmail.com).

Введение

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) – хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), а также восстанавливается целостность матки и брюшной стенки [1].

Историческая справка.

Существуют разноречивые мнения о происхождении названия операции. По одной из версий, операция получила свое название в честь Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar [2].

В современном акушерстве КС имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. КС как любое оперативное вмешательство может иметь неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерии (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит), так и в отдаленные периоды жизни женщины. Несмотря на использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. КС может оказывать влияние на дальнейшую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла, предлежания плаценты, истинного врастания плаценты при последующей беременности. КС не всегда может сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии [2,3].

Несмотря на возможные осложнения КС, частота этой операции во всем мире постоянно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров-гинекологов всех стран. КС выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Объективными причинами роста числа операций КС в современном акушерстве являются:

  • Уменьшение паритета (большинство первородящих);
  • Увеличение числа первородящих старшего возраста 30-35 лет;
  • КС в анамнезе;
  • Стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода;
  • Увеличение количества беременных с многократными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
  • Рубцовые изменения стенки матки после миомэктомии;
  • Гипердиагностика с помощью дополнительных методов исследования (кардиомониторинг плода, ультразвуковое исследование, ренгтгенопельвиометрия).

Классификация.

Хирургический доступ при кесаревом сечении чаще всего абдоминальный, т.е. брюшностеночный, и крайне редко при малых сроках беременности – влагалищный.

Абдоминальное кесарево сечение, как правило, применяют для родоразрешения при жизнеспособном плоде. Иногда его производят с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в малые сроки (17-22 недели), и тогда его называют малым кесаревым сечением.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:

  • Корпоральное (классическое) КС – разрез по средней линии в теле матки;
  • Истмико-корпоральное – разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;
  • Донное КС – разрез по средней линии в дне матки с переходом с передней стенки на заднюю;
  • В нижнем сегменте матки поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки;
  • В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки.

Наиболее рациональным методом КС во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

Многие акушеры-гинекологи предполагают, что при наличии показаний к КС во время беременности предпочтительнее осуществлять операцию в плановом порядке, так как доказано, что число осложнений для матери и плода при этом значительно меньше, чем у подвергшихся экстренным вмешательствам. Но плановое КС не может предотвратить негативного воздействия антенатальных факторов, приводящих к развитию гипоксии или инфекции у плода, а также нарушение хирургической техники проведения КС может привести к травматизации плода в процессе его извлечения. КС может также выполняться по совокупности показаний. К ним относятся сочетание переношенной беременности и неподготовленности родовых путей, возраста первородящей старше 35 лет и крупных размеров плода либо предшествующего длительного бесплодия и тазового предлежания и др.

В настоящее время во всем мире обсуждается вопрос проведения КС по желанию женщины вследствие различных мотиваций (боязнь травматизации ребенка в родах, нежелание испытывать болевые ощущения в процессе родов, изменения анатомии и функции половых органов после перенесенных самопроизвольных родов). Здесь необходимо объяснять пациенткам о целесообразности и преимуществах естественных родов, врач должен приложить максимум усилий, чтобы избежать проведения родов путем КС по желанию женщины [4].

Особую роль в исходе КС для матери и плода играет определение противопоказаний и условий оперативного родоразрешения.

Противопоказания:

  1. Внутриутробная смерть плода или уродство, не совместимое с жизнью;
  2. Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний со стороны матери, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка.

При жизненно важных показаниях со стороны матери перечисленные противопоказания не учитывают.

Условия для проведения КС:

  1. Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), КС производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде;
  2. Согласие пациентки на проведение операции. Необходимо подписать информированное согласие на операцию [5].

Техника кесарева сечения.

КС производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения с соблюдением правил асептики и антисептики. Во время операции должен присутствовать неонатолог и при необходимости детский реаниматолог.

Для производства КС могут быть использованы 4 способа вскрытия передней брюшной стенки (Рисунок 1):

  • Нижнесрединный разрез, линия а;
  • Нижнесрединный разрез с обходом пункта;
  • Разрез по Пфанненштилю, линия б;
  • Разрез по Джоэл-Кохену, линия в [6].

Зашивание операционной раны матки после кесарева сечения.

Очень большое значение имеет техника наложения швов на матку и шовный материал (синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или сафил). Правильное сопоставление краев раны – одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах. Используются двух- или однорядные мышечные швы. Во многих клиниках предпочитают ушивать разрез на матке двухрядными мышечно-мышечными сафиловыми или викриловыми швами, при этом используют как отдельные, так и непрерывные швы.

Многие акушеры-гинекологи предпочитают накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену. Существует мнение, что непрерывный шов вызывает ишемию миометрия, что в дальнейшем может приводить к развитию несостоятельности рубца. Поэтому накладываются отдельные швы на расстоянии не более 1 см [7,8,9].

 

Цель

Основная цель исследования – изучить показания и особенности проведения родоразрешения путем кесарева сечения и течение послеоперационного периода.

Материалы и методы исследования

В 2018 году в Перинатальном центре и Детской кардиохирургии (050060, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Басенова, 2а) произведены операции кесарева сечения 1507 женщинам. Как видно из Таблицы 1, наибольшее число женщин прооперированы в августе, всего 150 женщин. Для более детального анализа мы взяли истории родов этого месяца.

 

Результаты и их обсуждение

1.За 1 год (Таблица 1) в ПЦ и ДКХ подверглись родоразрешению путем кесарева сечения (КС) 1507 беременных, несколько чаще проводилось оперативное вмешательство в августе месяце, по сравнению с другими месяцами.

2.Большинство рожениц было в возрасте от 30 и более лет (64,7%), что свидетельствует об увеличении количества родов в старшем возрасте. По национальному составу преобладали казашки (77,3%). По роду деятельности среди родоразрешенных путем КС большинство составляли женщины, занимающиеся домашним хозяйством (60,6%).

3.Подавляющее число рожениц имели благоприятную наследственность (91,3%), также как большое количество их состояло в зарегистрированном браке (92,0%).

4.Треть (30,7%) прооперированных беременных в анамнезе перенесли инфекционные заболевания.

5.Около 2/3 (62,6%) наблюдаемых женщин в анамнезе имели соматические заболевания, из них 45% с патологией мочевыводящих путей. Кроме того, 70% рожениц подвергались различным оперативным вмешательствам. Треть (36,7%) прооперированных беременных перенесли различные гинекологические заболевания.

6.У 1/4 (26,6%) беременных, подвергшихся операции КС, менструальная функция началась рано (с 11-12 лет), также как и ранняя (с 15-19 лет) половая жизнь (23.3%). У большинства (80%) – менструальная функция проходила нормально.

7.Только у 1/5 (18,7%) женщин это была первая беременность, а остальные - повторно беременные, среди которых имели отягощенный акушерский анамнез 24% пациенток.

8.Подавляющее большинство (78%) беременных поступили на роды путем “самообращения”, остальные – каретой скорой помощи и только 2% – по направлению женской консультации.

9.Только половине (49,4%) из прооперированных беременных было показано плановое КС, остальные же прооперированы экстренно!

10.В основном (98%) операции КС по технике проведения и по продолжительности проводились по общепринятой методике и с обезболиванием, в подавляющем большинстве случаев (91,3%) спинномозговой анестезией. В большинстве случаев (70%) на матку после разреза накладывали непрерывный однорядный шов,  остальным – двухрядный шов с викрилом, а на кожу, как правило (у 95,3%), применялся косметический внутрикожный шов.

11.Осложнение операции в виде гипотонического кровотечения отмечено только у 1 прооперированной роженицы.

12.В исходе оперативного вмешательства, у 100% прооперированных швы зажили “первичным натяжением”, практически у всех (93,3%) послеоперационный рубец оказался состоятельным.

13.Основная часть рожениц, подвергшихся операции КС (81,2%), находилась в стационаре продолжительностью от 4 до 9 дней. 7,4% женщин пролежали более 13 койко-дней, в основном из-за проблем с детьми. Все исследуемые роженицы и их дети были выписаны в благополучном состоянии под наблюдение врачей женской консультации и участковых детских педиатров поликлиники.

Заключение

По показателям данного исследования, у 149 из 150 женщин, подвергшихся операции кесарево сечение, послеоперационный период протекал без осложнений, а все роженицы, в конечном итоге, благополучно выписались. Но стоит учитывать тот факт, что при рождении ребенок должен проглотить множество полезных бактерий, содержащихся в родовых каналах. Эти бактерии и создают ту самую основу для формирования здорового микробиома. В этом заключается большой недостаток операции, так как после первого произведённого сечения матки без определенных показателей в дальнейшем роды через влагалище противопоказаны. Также важно помнить, что любое постороннее вмешательство в организм человека, будь это сама операция или анестезия, несёт в себе нежелательные характеристики. Природа сама придумала лучший метод родоразрешения, давайте же не будем ей перечить без весомых причин!

Рассказывает представительница ВОЗ, доктор Марлин Теммерман: «Женщины, которым делают кесарево, подвержены более высокому риску кровотечения. Также не стоит забывать о шрамах, которые остались от предыдущих родов, прошедших с помощью хирургического вмешательства. Могут возникнуть серьезные осложнения. И даже в некоторых развитых странах, где часто делают кесарево, зарегистрирован более высокий уровень материнской смертности, по сравнению с другими развитыми странами. Конечно, эта операция не является основной причиной смертности среди рожениц, но связь, безусловно, существует».

Выводы

Из года в год частота родов путем кесарева сечения по всему миру имеет тенденцию к росту. В то же время есть риск, что это явление может сохраниться. Исходя из нашего исследования, больше половины оперированных женщин подверглись операции экстренно, а не в плановом порядке. То есть вмешательства, по определённым показаниям, были вынужденными. Это объясняет нам важность планирования беременности до её наступления и внимательное ведение беременности врачом и самой женщиной. Есть также категория женщин, выбравших самостоятельно данный метод родов, в силу своего страха перед предстоящими муками. В таком случае врач должен объяснить, что есть разные методы релаксации и обезболивания при родах, а также неоценимую поддержку могут оказывать супруг или партнёр.  

По этому поводу нужно разрабатывать новые пути уменьшения количества оперативного метода родоразрешения, так же тщательно рассматривать показания к нему в каждом конкретном случае.

Список литературы

1.Айламазян Э.К. Акушерство: оперативные методы родоразрешения. Санкт-Петербург, спецлитература; 2007. С. 15-23.

2.Радзинский В.Е. Акушерство. Москва, издательская группа “ГЭОТАР-Медиа”; 2008. С. 26-59.

3.Савельева Г.М. Акушерство. Москва, издательская группа “ГЭОТАР-Медиа”; 2011. С. 23-45.

4.Краснопольский В.И., Савельева Г.М. Акушерство. М.: Медицина; 2000. С.686-705.

5.Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. Акушерство и гинекология. М.: Медицина, 2007 №2. С.3-8.

6.Гребенкин Б.Е., Заплатина В.С., Беда Ю.В. Кесарево сечение в современных условиях: акушерство и гинекология. 2009 №2.С. 141-200.

7.Allen V.M., Basket T.F., O’Connel C.M. Obstetrics and Gynaecology. 2010 Jul. Vol.32 #7.P. 633-641.

8.Clazka A., Farber M.K., Sviggum H., Camann W. Anesthesia. Analgesia. 2013 Nov. Vol. 117 #5. P. 1187-1189.

9.Kellez D.S. Placenta accreta and percreta. Leydig Journal Of Pathology. 2013. Vol.6. P. 181-197.

Top